Una combinación de quimioterapia desarrollada en St. Jude tiene una tasa de curación alta para el retinoblastoma mientras preserva una visión utilizable y disminuye el riesgo de cáncer en el futuro.
Tal como la mayoría de los niños de 1 año de edad, Alissa Galindo ama dar vuelta las hojas de los libros de cartón, andar entre los muebles y jugar con sus hermanos mayores. Pero la vida de Alissa dio un vuelco drástico de lo habitual debido a su batalla con el retinoblastoma, un tipo de cáncer muy poco común del ojo que afectó el centro de la visión de su ojo izquierdo y parte de la visión periférica en su ojo derecho.
Alissa fue diagnosticada a los 3 meses de edad, después de que unas fotografías revelaron el brillo de color blanco indicador de cáncer en sus ojos. Ella y su familia vinieron directamente a St. Jude Children’s Research Hospital para recibir un régimen de quimioterapia de tres fármacos. Iniciada en St. Jude, la combinación de fármacos no solo ofrece una tasa de curación alta, sino que aumenta la posibilidad de que Alissa tenga una visión utilizable que la acompañe hasta la adultez.
Afectando el tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo. el retinoblastoma afecta a aproximadamente 250 a 300 bebés y niños pequeños en Estados Unidos cada año. Muchos, como Alissa, tienen una mutación en su gen RB1 que los predispone al cáncer.
“Los médicos sienten que ella puede ver muy bien, y yo sé que puede porque recoge pequeños objetos”, dice la madre de Alissa, Megan Blair. “No sé si es una visión perfecta, pero ella sí puede ver”.
El cambio de fármacos ofrece ventajas
Los padres de Alissa no dejaron escapar la oportunidad de que su hija recibiera el régimen de quimioterapia de tres fármacos para el retinoblastoma en St. Jude. St. Jude ahora sustituye el fármaco llamado etopósido por el fármaco topotecán. Este cambio ha disminuido el riesgo de los niños de desarrollar leucemia relacionada con el tratamiento.
En la revista Journal of Clinical Oncology, los científicos de St. Jude recientemente describieron un estudio de seguimiento de 10 años que indicó la ventaja del uso de topotecán. La investigación mostró por primera vez que usar topotecán como fármaco de primera línea junto con vincristina y carboplatino es mejor que colocar etopósido en la mezcla.
El cambio de fármaco mantuvo la alta tasa de curación del retinoblastoma. Esas altas tasas de curación superaron el 95 % en Estados Unidos para niños como Alissa, que tienen una enfermedad avanzada que aún se limita a los ojos; todos los pacientes del estudio de St. Jude sobrevivieron. La más reciente terapia de tres fármacos también fue más exitosa que la quimioterapia estándar para ayudar a que los sobrevivientes conserven una visión medible. Dieciocho de los 24 niños que completaron la terapia tuvieron una visión casi normal en al menos uno de los ojos después del tratamiento.
Para Megan y su esposo, Daniel Galindo, estos beneficios claramente superaron una pequeña desventaja del uso de topotecán. El estudio requirió más ciclos de quimioterapia, y el topotecán puede tener más efectos secundarios a corto plazo que el etopósido. Estos efectos incluyen un recuento bajo de células sanguíneas, diarrea, sarpullido y fiebre. Pero como el gen RB1 de Alissa también confiere un alto riesgo de cánceres posteriores, era fundamental disminuir las probabilidades de tener leucemia relacionada con el tratamiento.
Michael Dyer, PhD, presidente del Departamento de Neurobiología del Desarrollo de St. Jude, realizó una investigación de laboratorio que sentó los cimientos para un régimen de quimioterapia con tres fármacos que salva la vida y la vista de muchos niños con retinoblastoma mientras disminuye el riesgo de cáncer en el futuro.
Prever un tratamiento óptimo
Dada la impresionante tasa de curación de retinoblastoma, los investigadores de St. Jude se han enfocado en hacer más seguro el tratamiento y en preservar la vista.
Hace más de una década, Michael Dyer, PhD, presidente del Departamento de Neurobiología del Desarrollo de St. Jude, comenzó una investigación de laboratorio que sentó los cimientos para el reciente ensayo clínico. El topotecán mostró resultados prometedores en el tratamiento de otros tumores sólidos, incluido el cáncer cerebral. Esto motivó a los principales autores del estudio, Carlos Rodriguez-Galindo, MD, presidente de Medicina Pediátrica Mundial, y Matthew Wilson, MD, del Departamento de Cirugía, a trabajar con Dyer y su equipo para explorar si el topotecán puede ser una mejor opción que el etopósido para los pacientes con retinoblastoma.
Dyer elogió el diálogo constante entre el laboratorio y la clínica, que ayudó a moldear los esfuerzos en ambos lados y acelerar el calendario para realizar la evaluación de la nueva opción de tres fármacos con los pacientes de St. Jude.
“El retinoblastoma es una historia de éxito en cuanto al cáncer infantil y las tasas de supervivencia”, dice Dyer, que identificó una dosis eficaz de topotecán en el laboratorio antes de que se lanzara el ensayo clínico. “Pero una de las cosas que realmente pude apreciar en St. Jude es a pensar más allá de la supervivencia y pensar en la calidad de vida de los niños. En este caso, es muy directo y muy claro: se trata de salvar la vista”.
Evitar la cirugía y la radioterapia
La opinión de Dyer es compartida por la autora principal del estudio, Rachel Brennan, MD, del Departamento de Oncología de St. Jude. Cuando el etopósido fue sustituido por el topotecán, menos pacientes con retinoblastoma necesitaron la extracción quirúrgica de un ojo o el uso de radiación con haz externo para detener el empeoramiento del tumor. Para proporcionar una mayor consolidación, Wilson usó terapia focal con calor o frío extremo para dirigirse a cualquier célula tumoral persistente.
El éxito del ensayo se mide en la cantidad de ojos salvados y qué tan bien funcionan. Más del 75 % de los ojos con enfermedad avanzada fueron salvados con el tratamiento que incluye topotecán. Eso se compara con informes anteriores a la investigación de 30 % a 60 % salvados cuando se usaba etopósido, tratamiento que con frecuencia incluía radiación.
Evitar la radiación y la cirugía son objetivos fundamentales, pero por diferentes motivos. La radiación puede dañar los huesos y el tejido circundante, e incluso disparar cánceres secundarios. Mientras tanto, la cirugía se vuelve una opción si nada más parece controlar el crecimiento o la propagación del tumor. Pero las prótesis, aunque se ven muy reales, “no son el ojo natural y no tienen posibilidad de ver”, explica Brennan.
Tal vez lo más sorprendente, dicen Dyer y Brennan, es que el 75 % de los pacientes de St. Jude finalizaron el tratamiento de combinación con topotecán con una visión medible.
“Nuestro principal objetivo aún es la supervivencia de los pacientes, pero necesitamos ir un paso más allá y salvar los ojos. Y no solo salvar un ojo, sino salvar un ojo con visión”, dice Brennan.
Alissa Galindo juega con Rachel Brennan, MD, del Departamento de Oncología de St. Jude.
Ciencia sólida
Evaluar los resultados de su trabajo les exige a Dyer y Brennan que ambos tengan una visión a corto y a largo lazo. Ambos dicen que esperan que otros programas de cáncer infantil no teman usar topotecán como tratamiento estándar del retinoblastoma. En algunos hospitales, el tratamiento incluye bombear un fármaco de quimioterapia altamente tóxico conocido como melfalán directamente en los vasos sanguíneos pequeños que rodean los ojos, un enfoque no promovido en St. Jude.
La combinación de tres fármacos que sustituye el etopósido por el topotecán ya se ha convertido en el tratamiento estándar en St. Jude, el cual Dyer indica es una de las pocas instituciones capaces de realizar ensayos clínicos para el retinoblastoma.
“Teniendo toda esta información y la infraestructura, se vuelve un tratamiento valioso”, dice. “No es un informe anecdótico con un paciente que está mejor aquí o allí. Es un ensayo clínico bien diseñado con todas los parámetros adecuados. Ya que otros centros están teniendo frustraciones con el melfalán, pienso que el momento es oportuno para ver este tipo de transición”.
Brennan dice que la investigación de St. Jude es especialmente valiosa ya que su período de 10 años de seguimiento “evalúa una cura a largo plazo con una visión a largo plazo que impacta a los pacientes a lo largo de la vida”.
Agrega que la gratificación retrasada es importante en el retinoblastoma.
“Hay que ser consciente de la huella que deja en la vida de estos niños, y la única manera de hacerlo es hacerles un seguimiento de cerca”, dice. “Es por eso que seguimos a estos pacientes atentamente y registramos cada resultado”.
Objetivos mundiales
Pero incluso mientras celebran sus victorias recientes en los resultados del retinoblastoma, los investigadores de St. Jude ya han lanzado redes más amplias. En los países en desarrollo, por ejemplo, muchos niños aún mueren de retinoblastoma, con investigaciones publicadas que indican que las tasas de supervivencia promedio varían de 40 a 79 % en países con ingreso bajo o medio. Dyer y Brennan desean extender los recursos de St. Jude a estos niños para alinear más estos resultados con los de Estados Unidos.
“Espero en los próximos años llevar esta terapia a nivel mundial a través de nuestros esfuerzos de alcance internacional”, dice Dyer. “Quiero extender esto más allá de Estados Unidos hacia el mundo porque la vasta mayoría de los pacientes de retinoblastoma se encuentran en los países menos desarrollados”.
Brennan concuerda y llama a la nueva investigación de St. Jude “un buen primer paso”. Pero ella también quiere identificar terapias dirigidas que funcionarán igual de bien contra el retinoblastoma pero con menos toxicidad que la quimioterapia convencional, reduciendo más los efectos secundarios.
“No pierdo de vista lo que hemos hecho, pero sé que la historia aún no termina”, dice, indicando que mucho se revelará en otra década más, después de que los niños que se han sometido a la terapia con topotecán crezcan.
“Con la visión que hemos podido proporcionarles y la importancia que le damos al paciente en su totalidad, espero que sepan que no tienen que estar limitados”, destaca Brennan. “Uno escucha sobre el paciente que es gimnasta o receptor en fútbol americano, u observa al niño en la clínica que tuvo una horrible enfermedad en ambos ojos, pero que está recogiendo mariquitas en la acera o andando en bicicleta”.
“Estos niños han descubierto cómo ser maravillosos”, continúa. “Estoy interesada en ver qué están haciendo estos sobrevivientes con sus vidas y su vista en otros 10 años”.
De Promise, invierno de 2017