Una tarde divertida jugando al básquetbol se convirtió en una noche de agonía para Justin Flowers, que a los 12 años de edad se despertó con un dolor insoportable. No lo supo en ese momento, pero Justin estaba teniendo su primera crisis de dolor relacionada con la anemia drepanocítica. Las personas con este trastorno tienen glóbulos rojos con forma de hoz que obstruyen su circulación, lo que desencadena un dolor agudo. Esta enfermedad que pone en riesgo la vida afecta a alrededor de 100,000 estadounidenses.
El tratamiento de emergencia detuvo el dolor de Justin, pero el incidente lo llevó a una nueva era. Prevenir las crisis recurrentes de dolor de la anemia drepanocítica fue el objetivo principal.
El fármaco codeína, en el centro de la controversia nacional por su rol en el manejo del dolor pediátrico, fue fundamental para ello. Para Justin, la codeína se convirtió en una herramienta regular para prevenir las crisis de dolor en estado avanzado. El medicamento lo ayudó en la cancha para jugar a sus deportes favoritos.
Las nuevas investigaciones en St. Jude Children’s Research Hospital pueden ayudar a conservar esta opción para aliviar el dolor de manera eficaz y poco costosa para los niños con anemia drepanocítica determinando cómo su ADN influencia la respuesta al fármaco y asegurándose de que la información esté fácilmente disponible para los proveedores de salud.
Conocida como farmacogenética, esta forma de medicina de precisión permite a los médicos recetar codeína solo después de que las pruebas genéticas muestren que los medicamentos serán seguros y eficaces para esa persona.
"Tener anemia drepanocítica e intentar no tener crisis de dolor siempre está presente, las 24 horas del día, todos los días de la semana", dice Justin, ahora con 22 años de edad. "Cuando vas a hacer algo, lo primero que piensas es si tienes los medicamentos contigo. La mayoría de las veces, la codeína ayudó".
Atención personalizada
St. Jude ha sido un líder en farmacogenética durante mucho tiempo, el estudio de cómo los genes de una persona influencian qué medicamentos y dosis funcionarán mejor o pueden causar complicaciones peligrosas. Las investigaciones han demostrado que alrededor de la mitad de los pacientes internados todos los años pueden recibir fármacos que, debido a la composición genética de los beneficiarios, podrían causar efectos secundarios graves.
Durante más de dos décadas, la farmacogenética ha guiado el uso de la quimioterapia en los pacientes de St. Jude en tratamientos para la leucemia. El hospital es una de las pocas instituciones que ofrecen pruebas de farmacogenética a los pacientes como atención estándar.
Desde 2011, los nuevos pacientes de St. Jude han sido analizados para detectar variaciones en 230 genes, inclusive uno llamado CYP2D6. Este gen tiene un papel fundamental en cómo los pacientes responden a la codeína. Las pruebas de evaluación también determinan las respuestas a otros fármacos. Estos incluyen determinados agentes de quimioterapia y también medicamentos para las náuseas, depresión e infecciones.
El uso extendido de la codeína en pacientes pediátricos se ha cuestionado en los últimos años. En todo el país, murieron varios niños que la recibieron para aliviar el dolor posoperatorio. Estas muertes luego fueron vinculadas a las variaciones de CYP2D6. Después de una advertencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., algunos hospitales sugirieron eliminar el uso de la codeína en niños. Varios hospitales pediátricos eliminaron el medicamento de sus listas de fármacos aprobados.
Pero St. Jude está usando una medicina personalizada para identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse del fármaco, y también evitando el uso de la codeína en pacientes que tienen más probabilidades de tener efectos secundarios. Los médicos se aseguran de dar codeína solo a niños cuyos genes indiquen que probablemente será seguro y eficaz. Alrededor del 12 por ciento de la población general porta variaciones de CYP2D6 que alteran drásticamente la manera en que sus cuerpos procesan la codeína.
Un modelo para otros
¿Por qué la codeína es una opción tan importante para el alivio del dolor?\
Con frecuencia, el ibuprofeno de venta libre no es lo suficientemente fuerte para aliviar las crisis de dolor de la anemia drepanocítica. Las alternativas a la codeína incluyen oxicodona, hidrocodona, fentanilo y morfina, fármacos costosos y muy regulados que los médicos no pueden recetar por teléfono.
"Hay muchas razones prácticas y realmente buenas para mantener la codeína", explica Kristine Crews, PharmD, de Ciencias farmacéuticas de St. Jude. "No es costosa. Es oral, por lo que no requiere una vía intravenosa.
"Nuestros médicos que tratan la anemia drepanocítica realmente sintieron que la codeína debe seguir siendo una opción porque tenemos mucha experiencia con ella", continúa. "Su acceso es mayor porque se puede llamar a una farmacia sin una receta escrita y funciona bien en la mayoría de los pacientes. Y con las pruebas farmacogenéticas, podemos saber de antemano qué pacientes no deberían recibir codeína, pero permitir que siga siendo una opción para la mayoría de los pacientes a los que probablemente ayudará."
Crews se unió a Jane Hankins, MD, de Hematología de St. Jude, para liderar un proyecto de investigación, el más completo de su tipo. El estudio, publicado en la revista Pediatrics, analizó a 621 pacientes con anemia drepanocítica de St. Jude para determinar el estado de CYP2D6. Alrededor de un tercio de los pacientes necesitaron aliviar su dolor de manera significativa durante el período del estudio.
Los investigadores descubrieron que en solo poco más del 7 por ciento de los pacientes, sus cuerpos metabolizaron la codeína de tal manera que incluso una pequeña cantidad podría causar una sobredosis mortal. El 1.4 por ciento tuvo el problema inverso. Estos pacientes heredaron un CYP2D6 que no funciona, de manera que no pueden procesar la codeína. Esto significaba que no existía la probabilidad de que el fármaco ayudara.
Jane Hankins, MD, de Hematología de St. Jude (a la izquierda) y Kristine Crews, PharmD, de Ciencias Farmacéuticas de St. Jude, lideraron un proyecto de investigación—el más completo de su tipo—que mostró la influencia que ejercen los genes de las personas sobre si la codeína es una buena opción o si puede causar complicaciones peligrosas.
Investigación mutuamente gratificante
Las alertas médicas incorporadas en el registro médico electrónico de St. Jude evitan que los niños con un estado de codeína de alto riesgo reciban el fármaco. El modelo sirve como una guía para otros sistemas de atención médica a fin de conocer cómo la farmacogenética puede mejorar la terapia de fármacos para cualquier grupo de pacientes pediátricos con dolor crónico.
"Queríamos que las otras personas se dieran cuenta de que pueden dar el fármaco de manera segura a los pacientes que lo necesiten usando la farmacogenética", dice Crews.
Los resultados son para toda la vida.
"Tu genética no cambia", advierte Crews. "Le decimos a los padres que compartan la información con sus médicos y proveedores fuera de nuestro sistema cuando se van de St. Jude".
En un trabajo relacionado, Kelly Caudle, PharmD, PhD, y James Hoffman, PharmD, de Ciencias Farmacéuticas de St. Jude, recientemente lideraron un panel nacional para establecer un vocabulario común en la farmacogenética.
Publicado en Genetics in Medicine, el grupo aceptó una terminología estandarizada para describir cómo las variaciones genéticas afectan las funciones y la atención clínica. Su objetivo es que todas las instituciones usen el mismo lenguaje para informar los resultados de las pruebas. El objetivo es expandir el uso de la medicina de precisión.
Hankins y Crews se sintieron satisfechos por ayudar a mejorar el manejo del dolor en los pacientes con anemia drepanocítica, cuya frecuencia de crisis de dolor tiende a aumentar a medida que crecen.
"Las crisis de dolor son muy difíciles porque realmente interrumpen las vidas de los niños", dice Hankins. "Están en la escuela y el dolor viene de repente y se tienen que ir a casa. Interrumpe todo.
"Saber que la investigación que hago me ayuda a tratarlos mejor es gratificante para mí y reconfortante para ellos", dice. "Me hace sentir que estoy haciendo algo para que el campo avance".