Courtney Davis de 16 años de edad recuerda tomar sus medicamentos diariamente para la anemia drepanocítica, un trastorno sanguíneo heredado, en una forma inusual.
Broadway, su perro Yorkshire-Maltés, ladra para llamar la atención a una hora determinada todas las noches.
"Siempre tomo mis medicamentos antes de sacar a pasear a mi perro", dice Courtney, explicando su ritual antes de irse a la cama.
Como alumna de tercer año de secundaria, Courtney disfruta de las clases de animadoras, danza, teatro musical e historia. Quiere ser abogada un día, y está haciendo su parte para lograrlo. Se inscribe en clases avanzadas y participa en actividades extracurriculares.
Lo que es más importante, toma religiosamente un medicamento llamado hidroxiurea para manejar su anemia drepanocítica.
Células falciformes y embotellamientos de tránsito
La anemia drepanocítica puede causar crisis de dolor, neumonía y daño a los órganos. El trastorno ocurre debido a problemas con la hemoglobina. Esta molécula que se encuentra en los glóbulos rojos lleva oxígeno a todo el cuerpo.
Los bebés nacidos con anemia drepanocítica están protegidos en su primera etapa de vida por la hemoglobina fetal. No obstante, cuando el nivel de hemoglobina fetal comienza a disminuir en su niñez, los glóbulos rojos redondos y flexibles se vuelven rígidos y en forma de barra. Esa forma de hoz dificulta que los glóbulos rojos pasen a través de los vasos sanguíneos diminutos.
El embotellamiento de tránsito puede causar problemas potencialmente mortales. La hidroxiurea puede mantener altos los niveles de hemoglobina, invirtiendo los efectos de la anemia drepanocítica.
Jeremie Estepp, MD, hematólogo de St. Jude Children’s Research Hospital, y sus colegas publicaron recientemente un documento en la American Journal of Hematology. Los hallazgos podrían resolver un debate sobre la mejor dosis de hidroxiurea. Este asunto es crucial para Courtney y otros con la enfermedad.
Nueva investigación:
Hidroxiurea y niveles de CI
Winfred Wang, MD, de Hematología de St. Jude, recientemente descubrió que la hidroxiurea podría tener otro beneficio para los niños en edad escolar con anemia drepanocítica. Las investigaciones demuestran que el fármaco protege y posiblemente mejora la capacidad de los niños de aprender, pensar y entender.
Después de un año de tratamiento con hidroxiurea, los puntajes de CI de los niños en el estudio aumentó en unos tres puntos.
Los puntajes de CI tendieron a bajar en los pacientes cuyos padres rechazaron la terapia con hidroxiurea.
El estudio se encuentra entre los primeros en demostrar este tipo de beneficios de la hidroxiurea.
El efecto Ricitos de Oro
Courtney comenzó a tomar hidroxiurea cuando tenía 3 años de edad. Ahora los médicos recomiendan que los niños con la enfermedad comiencen a tomarla a los 9 meses. Estepp dice que alrededor de 400 a 450 pacientes en la Clínica de Hematología de St. Jude toman el medicamento.
Cuando se toma diariamente, la hidroxiurea ayuda a evitar que se formen los glóbulos rojos en forma de hoz anormales. El fármaco también reduce otros problemas relacionados con la enfermedad.
La hidroxiurea mejora la eficiencia de las proteínas transportadoras de oxígeno en los glóbulos rojos.
Al igual que la sopa en "Ricitos de Oro y los Tres Ositos", la dosis de hidroxiurea debe ser la adecuada, ni demasiado baja ni demasiado alta. Una dosis que sea demasiado baja no es tan eficaz como podría serlo. Una dosis que sea demasiado alta puede hacer que disminuya rápidamente la cantidad de glóbulos blancos que combaten las infecciones.
¿Entonces cuál es la mejor dosis?
Algunos médicos usan una dosis mínima eficaz y aumentan la dosis hasta que ocurre la mejoría. Otros usan una dosis máxima tolerada. Buscan la dosis más alta posible que evite efectos secundarios inaceptables. También hay otros médicos que combinan los dos regímenes y usan elementos de ambos enfoques.
Hacer el HUSTLE
Como parte del estudio HUSTLE con financiación federal, Estepp y otros investigadores hicieron un seguimiento durante cuatro años a 230 pacientes con anemia drepanocítica.
En el caso de los pacientes nuevos, los médicos comenzaron con una dosis baja, segura y bien tolerada. Luego los médicos aumentaron gradualmente esa dosis para alcanzar la dosis máxima tolerada. El objetivo era reducir al mínimo los riesgos de complicaciones al administrar la dosis más alta posible de hidroxiurea que diera la mejor respuesta en los glóbulos blancos, la hemoglobina y los niveles de hemoglobina fetal de los pacientes.
Más de tres cuartos de los participantes alcanzaron el nivel de dosis máxima tolerada. Durante los cuatro años de seguimiento, su nivel promedio de hemoglobina fetal a la dosis máxima tolerada estuvo por encima del 20 %. Al mantener la hemoglobina fetal a ese nivel, los médicos encontraron el éxito.
Cuando la hemoglobina fetal disminuía al 20 % o menos, los niños tenían el doble de probabilidades de ser hospitalizados por cualquier motivo, y más de cuatro veces más probabilidades de ser admitidos por fiebre.
"Si un médico puede inducir la hemoglobina fetal del paciente a niveles superiores al 20 %, se reduce eficazmente la cantidad de veces que el paciente es ingresado al hospital por dolor, síndrome torácico agudo o por cualquier otro motivo", explica Estepp.
Evitar el dolor y sufrimiento
Audrey, la madre de Courtney, recuerda vívidamente la primera crisis de dolor de su hija.
"Gritaba con toda su fuerza" dice Audrey, al recordar el intento de la bebé de caminar unos pasos. "Estoy sosteniendo a mi hija y cuando miro hacia abajo veo los dedos de sus pies del doble del tamaño que deberían tener".
El sobrino de Audrey falleció de complicaciones de la anemia drepanocítica cuando tenía 2 años de edad, un trágico recordatorio de lo que está en juego.
Audrey entiende la importancia de reducir las complicaciones y hospitalizaciones asociadas con la anemia drepanocítica. Courtney fue hospitalizada más de 20 veces en 16 años, más recientemente con síndrome torácico agudo, una complicación potencialmente mortal.
Si un médico puede inducir la hemoglobina fetal del paciente a niveles superiores al 20 %, se reduce eficazmente la cantidad de veces que el paciente es ingresado al hospital.
Vale la pena el esfuerzo
Más del 90 % de los pacientes con anemia drepanocítica en St. Jude toman sus medicamentos periódicamente, una tasa mucho más alta que la de muchas instituciones.
"Nos esforzamos mucho para mantener a los pacientes comprometidos en la clínica", dice Estepp.
Después de comenzar con la hidroxiurea, los pacientes deben esperar hasta seis semanas para notar una mejoría. Luego deben esperar otros 8 a 10 meses para alcanzar la dosis máxima tolerada. Como resultado, el progreso parece ocurrir en cámara lenta, mientras los pacientes presentan cada vez menos complicaciones. Debido a esa demora, el cumplimiento con los medicamentos puede ser difícil de mantener.
Estepp atribuye el índice de cumplimiento del hospital a los recursos que provee St. Jude. Un gran equipo de médicos, administradores de caso de enfermería, trabajadores sociales y otros integrantes del personal proporcionan apoyo continuo.
"Incluso enviamos un vehículo para que los traiga", dice Estepp, cuando se refiere a los pacientes que faltan a las citas de controles de laboratorio. Los pacientes también puede reponer sus medicamentos recetados en St. Jude, un beneficio práctico y que ahorra tiempo.
El resultado
Para Estepp, las consecuencias de su estudio son claras.
"Los hallazgos significan que si se está tratando a alguien con hidroxiurea y no la recibe a la dosis máxima tolerada y tiene un nivel de hemoglobina menor a 20, se debe aumentar su dosis", explica. "Potencialmente podría reducir el riesgo de hospitalización en un 50 %".
Lamentablemente, no todos los pacientes pueden alcanzar un nivel de 20 % de hemoglobina fetal. Los médicos no pueden prever cómo responderá un paciente a la hidroxiurea. Además, los investigadores no entienden totalmente por qué algunos pacientes responden mejor que otros a los medicamentos.
"No creo que Courtney haya llegado al 20 %", dice Audrey, refiriéndose al nivel de hemoglobina fetal de su hija. Pero Audrey dice que el nivel ha aumentado con el tratamiento. Como resultado, la salud de Courtney ha mejorado, reduciendo la cantidad de complicaciones y admisiones al hospital.
"Simplemente me siento mejor", dice Courtney. "Tengo muchas menos crisis de dolor que las que tenía cuando era más pequeña".
Un futuro prometedor
Estepp y sus colegas siguen desarrollando la mejor estrategia de dosis para la hidroxiurea. Se está realizando un estudio piloto para un ensayo multicéntrico con el objetivo de evaluar una dosis baja fija de hidroxiurea en comparación con el aumento paulatino hasta la dosis máxima tolerada. Ese estudio debería ayudar a los investigadores a entender mejor los beneficios de aumentar el nivel de hemoglobina fetal en los niños pequeños.
Estepp también está interesado en ampliar el acceso a la hidroxiurea en todo el mundo y en abrir estudios de terapia de combinación.
¿Cómo funciona la hidroxiurea?
La anemia drepanocítica ocurre debido a problemas con la hemoglobina. Esta molécula que se encuentra en los glóbulos rojos lleva oxígeno a todo el cuerpo.
Los bebés nacidos con anemia drepanocítica están protegidos en su primera etapa de vida por la hemoglobina fetal.
Cuando el nivel de hemoglobina fetal comienza a disminuir en su niñez, los glóbulos rojos redondos y flexibles se vuelven rígidos y en forma de barra.
Esa forma de hoz dificulta que los glóbulos rojos pasen a través de los vasos sanguíneos diminutos.
El embotellamiento de tránsito puede causar problemas potencialmente mortales.
La hidroxiurea puede mantener altos los niveles de hemoglobina, invirtiendo los efectos de la anemia drepanocítica.
Courtney probablemente sea una de las primeras en inscribirse en un ensayo clínico futuro de terapia de combinación. Le entusiasma combinar otro medicamento con la hidroxiurea para alcanzar posiblemente un beneficio aún mayor.
Para Courtney, la atención clínica excelente le ha ofrecido la oportunidad de vivir una vida de adolescente normal: sacar a pasear a su perro, prepararse para la universidad y salir con amigos.
"St. Jude es un lugar acogedor y asombroso", dice Courtney, al reflexionar sobre sus años como paciente. "Sé que hay personas que trabajan muy duro para que yo mejore".